التناذرات الوراثية ... تؤدي لذوي احتياجات الخاصه ملف

المسببيات:
معظم الحالات تنجم عن ثلاثي الصبغي 21 الذي فيه ينشأ الصبغي الزائد الذي يشتق بطريقة غير طبيعية أثناء الانقسام ويكون مصدره من الأم عادة.
الطفل المصاب يملك عدد طبيعي (46) من الصبغيات لكن واحد من الأبوين الطبيعيين سريرياً يحمل تبادل موضع الجزء من الصبغي 21 .


المظاهر السريرية:
المظاهر العامة:
المظهر الوجهي مشخص ويتصف بـ:
رأس صغير، وجه مسطح، وأذنان صغيرتان.
أنف قصير.
عينان تشبه المنغوليين مع صغر الشق الجفني وطيات مافوق المآقي.
أجفان سميكة مع حاجبين قصيرتين متناثرتين ومتباعدتين.
نقص تصنع القزحية مع بقع ناقصة التصبغ (بقع برتشفيلد).
الأطراف قصيرة والمفاصل ذات أربطة رخوة.
الأصابع قصيرة وذات شكل مخروطي وأحياناً مرتبطة بغشاء (مكففة).
الأصبع الصغير غالباً منحني.


المظاهر الجلدية:
عند الولادة يكون الجلد طبيعي.
في الطفولة الباكرة يوجد نعومة في الجلد.
بين عمر 5 و 10 سنوات يصبح الجلد جافاً جداً وأقل مرونة.
جفاف معمم بعمر 15 سنة.
تحزز بقعي بيدي سطح جلد جاف.
اندفاع حطاطي جرابي مزمن على المناطق فوق القص ومابين الكتفين.
مظاهر جلدية شائعة مثل التهاب الصوارين ـ التهاب اجفان مزمن ـ سيلان أنفي قيحي.
سعفة القدم:
الخدين غالباً محمرين.
الدوران المحيطي ضعيف، زرقة النهايات قد تحدث والشباك الرمادي (الرصاصي) يكون واضحاً على طول السنة على الفخدين، الأرداف والجذع.
خطوط باطن اليد: تشمل خط انعطافي مفرد في الأصبع الخامس وزيادة معدل العراي الزندية في الأصابع.


مظاهر الأغشية المخاطية:
تشقق وتسمك في الشفتين.
اللسان صفني في كل الحالات.
أمراض مثل: "Elastosis Perforoms و Syringomata" تحدث غالباً أكثر من الأشخاص الطبيعيين.


مظاهر الشعر:
قد يكون الشعر طبيعياً، لكن غالباً يكون ناعماً وقد يكون ناقص الصباغ.
الحاصة الناحوية.


مظاهر الأسنان:
الأسنان ناقصة التصنع وأخير قد تسقط.


مظاهر أخرى :
الأطراف جذموية صغيرة وأربطة المفاصل رخوة، الأصابع قصيرة ومخروطية وأحياناً تكون مرتبطة بغشاء (مكفف) والإصبع الصغير غالباً منحني.
ـ تخلف عقلي هو اختلاط خطير.
ـ الذكاء IQ عادة أقل من 50.
ـ تشوهات قلبية.
ـ صرع.
ـ قصور درق.
ـ ابيضاض دم.
ـ انتانات تنفسية متكررة.
ـ عند وجود التشوهات الخطيرة، فإن الموت يحدث أثناء الطفولة عادة.


تناذر ادوارد
Edward's syndrome
هو تناذر عديد التشوهات وهو ثاني تناذر شيوعاً، يحدث في حوالي 1/3000 ولادة حية، 95% من الأجنة المصابة تصاب بإسقاط عفوي.
الخلل عند الأبوين هو إما أن الانقسام الأول أو الثاني ينجم عن نسخة زائدة من الصبغي 18. نادراً ما يكون المسؤول هو تبادل مواقع عند الأبوين أحياناً الموزايكية تلاحظ مع نمط طبيعي أخف.


المظاهر العامة:
تخلف عقلي شديد مع شكل جمجمة متميزة وذقن صغيرة.
المظاهر العامة الأخرى:
قفا بارز.
أذنان مشوهتان ذات توضع سفلي.
يدان منقبضتان مع وضع السبابة فوق الخنصر (تراكب الأصابع).
خط راحي مفرد.
قدم كرسي الهزاز والقص القصير.
تشوهات قلبية ـ كلوية ـ وأعضاء أخرى.


المظاهر الجلدية :
تشمل ترهل الجلد في العنق، غزارة شعر في الجبهة والظهر. أورام وعائية دموية. البصمة تبدي نموذج جواف جلدي قليل التقوس مميز.
30% من الأطفال يموتون خلال شهر، 10% يشفون خلال السنة الأولى وهؤلاء الأطفال يبدون تخلف عقلي شديد جداً.


تناذر باتو
Patu syndrome
المظاهر المميزة للتناذر هي:
المظاهر العامة:
تخلف عقلي.
جبهة مسطحة منحدرة.
تشوهات عينية تشمل صغر عين وغياب العين.
شق حنك ـ شق شفة وأذنان متمركزتان بشكل واطيء .
قدم مثل عصا المضرب.
تشوهات قلبية وعدد من التشوهات الحشوية.
الحياة لأكثر من 6 شهور غير شائعة.


المظاهر الجلدية:
أورام وعائية ودموية، خاصة على الجبهة، الأظافر مفرط الانحناء وتشوهات موضعية للفروة.
جلد العنق يكون أكثر مطاطية.
بصمة الكف تظهر تفرع ثلاثي في الطرف البعيد.


تناذر تيرنر
Turner's syndrome
ينتشر هذا التناذر في الإناث بنسبة 1/2500 حيث أن حوالي 80% من الحالات يوجد 45 صبغي مع صبغي جنسي XO متم. وفي هذه الحالات تكون لطاخة الشدق سلبية الكروماتين ويفترض أن الصبغي الناقص يضيع قبل أو أثناء الإخصاب. كما إن معدل (45) يزداد في سلالات الأم الصغيرة السن.
معظم الـ 20% الباقية إيجابية الكروماتين، بعضهم لديه 46 صبغي لكن هناك غياب جزئي من الصبغي X .
بعض الحالات تظهر تغيرات في الاصباغ بأشكال مختلفة مثل : XX/XO أو XXX/XO .


المظاهر السريرية:
رقبة جناحية.
حافة خط الشعر الخلفية واطئة.
حاصة في ناحية الجهة الأمامية من الفروة.
فم مثلث الشكل.
قامة قصيرة.
زيادة زاوية الحمل في المرفق.
تشوهات بالأظافر.
تخلف عقلي.


تناذر نونان
Nonan's syndrome
يحدث هذا التناذر عند الذكور والإناث معاً. هذا النمط الشكلي يشبه تناذر تيرنر، ويعتبر من قبل الآخرين إن تناذر نونان هو تناذر تيرنر من النوع الذكري، لكن النمط الصبغي طبيعي وهو XX46 أو 46XY . معظم الحالات فردية لكن الوراثة الجسمية الذاتية القاهرة قد تحدث.
تناذر نونان أكثر شيوعاً عند الذكور.


المظاهر السريرية:
المظاهر تبدي ترافق مميز للتناذر مع أعراض مختلفة مثل:
اتساع المفارق، انسدال الجفن ـ طيات فوق المآق. وذقن قصيرة.
قامة قصيرة وعنق قصير وعريض قد تكون جناحية وتشوهات هيكلية.
خط شعر منخفض في خلف فروة الراس والشعر خشن وباهت ومتجعد.
زيادة الشعر المنغولي (الداوني) قد يحدث في الخدين والكتفين.
شعر العانة يكون قليل. كما أن شعر الذقن عند الذكور يكون ضعيفاً.
تشوهات القلب مثل تضيق الوعاء الرئوي يوجد غالباً.
الذكاء قد يكون طبيعي لكن تظهر درجة من التخلف العقلي.
في 70% من الذكور تكون الخصية غير هابطة.
الوذمة اللمفاوية في القدمين والساقين شائعة وأكثر شدة من تناذر تورنر.
أذنان ذوات تمركز واطيء.
عظم الزند قد يكون افحج.


التشخيص التفريقي:
تناذر تيرنر:
غياب تضيق برزخ الأبهر وشيوعه عند الذكور.
على عكس تورنر، قصر القامة والعقم ليس مظاهر ثابتة.


التشخيص:
تناذر نونان يجب أن يتوقع في كل المرضي الشبيهين بتناذر تورنر:
إذا كانو بطول طبيعي.
تخلف عقلي وتشوهات وسامات القلب أو مع وظيفة طبيعية للخصية.


تناذر كلاين فلتر
Klinefelter's syndrome
تناذر كلا ينفلتر يعتبر مشكلة الذكور في تمييز الجنس الذكري وهو عادة ذو نموذج XXY .
المظاهر العامة:
يصيب هذا التناذر ـ الوالدان الذكور و يتميز بـ :
قصور أقناد.
تضخم الثدي أو بروز الثدي.
طفالة تناسلية.
بعض المرضي طوال وبدينين.
خصيتان صغيرتان أو غائبتان.
ارتفاع حاثات الاقناد المصلية.


المظاهر الجلدية:
قليلة لكن قد يكون خط شعر جبهي واطيء ـ شعر جسم متناثر ـ وغياب شعر أو عدة شعرات على العانة والإبطين وناحية الذقن. قصر الأصبع الخامس في كلا اليدين.
المظاهر الوعائية، زرقة نهايات الاطراف ـ أورام وعائية شعرية ـ أمراض وعائية محيطة والتهاب جلد على مناطق تكون بها الدورة الدموية بطيئة أو ساكنة مثل منطقة أسفل الأرجل.


الاضطرابات النفسية: تحدث في حوالي ثلث المرضي.


المظاهر المرافقة: نخر عظمي ـ قرحات ساقين ـ بدانة ـ اضطرابات نفسية.

ضخامة عمودية لحجرة برعم الرحى "Taurodontism" .
الشكل 253ب. تناذر كلينفلتر مع السماق الشكل 253 ج. تناذر كلينفلتر


التشخيص:
ترافق الثدي المتضخم البارز مع خصيتين صغيرتين مع وجود أعضاء تناسلية طبيعية يؤكد التشخيص يؤكد ذلك بوجود زيادة الإفراز البولي للجونادوتروفين (هرمون المنشط التناسلي، منشط القند) للحاثات القندية.
التشخيص يؤكد كذلك بالدراسات الصبغية.


المعالجة:
المعالجة بإعطاء التوستوستيرون إذ يؤدي ذلك إلى تحسن الصفات الجنسية الثانوية لكن ليس العقم
داء الورم العصبي الليفي ـ النمط 1 ـ


داء فون ريكلن هاوزن
Von Recklen Hausen's disease
هو عسر تصنع خلقي يتميز بمظاهر جلدية وعصبية وعضلية وعظمية.


المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية:
المظاهر الجلدية المميزة تشمل بقع بلون القهوة بحليب (Café au lait) وهي بقع مسطحة ومدورة مع نقط بنية داكنة. عندما تكون عددها ستة أو أكثر بحجم 1.5 ـ 2 سم قطراً على الأقل، فإن تشخيص الورم العصبي الليفي يكون عادة مؤكداً.
بقع القهوة بحليب هي أول مظاهر المرض في كل الأطفال. من المظاهر الأخرى للمرض: وحمات مشعرة وزيادة إصباغها بلون برونزي ـ نمش أبطي وفرط شعر على أسفل الظهر.

(بقع قهوة بحليب وأكياس)

الشكل رقم 253: ورام عصبي ليفي
كما أن أورام عصبية ليفية متعددة تحدث على طول الأعصاب المحيطة بالإضافة إلى أكياس طرية (وهذا ما يميزها عن حبوب الشباب التي تكون قاسية ومظاهر أخرى مميزة) ومعنقة، أكثرها على الجذع والأطراف وقد تتواجد بالمئات. تتراوح مابين عدة ملمترات وحتى عدة سنتمترات بالقطر.
النوع الآخر من المرض يتصف بحدوث ورم عصبي سمعي على الجانبين عادة إضافة إلى أورام سحائية أو أورام أخرى في الجهاز العصبي.


مظاهر الأغشية المخاطية:
آفات الفم توجد في 5 ـ 10% من الحالات، مثل الأورام الحليمية في الحنك، والشدق والأغشية المخاطية للسان والشفاه أو مثل ضخامة اللسان وحيدة الجانب عادة.


المظاهر العينية:
"بقع ليش" وهي (هامارتوما قزحي مصطبغ بالخلايا الصباغية) تظهر بشكل آفات مخروطية بشبه القبه، سطحية حول القزحية وبمكن ملاحظتها بالفحص بالمصباح الشفي.
الحكة: قد تكون الحكة عرض من الورام العصبي الليفي، وجود عدد كبير من الخلايا البدئية في الجلد في هذه الحالة. استجابة الحكة للمضادات الهيستامين تثير الاعتقاد بأن الهيستامين هو سبب الحكة.
داء الورام العصبي الليفي المتصخم الشكل : "Elephantiasis" هو ورام عصبي ليفي منتشر على أعصاب الجذع مترافقاً مع فرط نمو النسيج ماتحت الجلد. الجلد يصبح متجعداً ومترهلاً وقد يؤدي لتشوه شكلي شديد .


المظاهر الداخلية:
الورام الليفي العصبي قد يصيب أيضاً الأحشاء والأوعية الدموية.


التغيرات العظمية:
تقوس العمود الفقري يحدث في 2% من الحالات والبداية الباكرة تؤدي إلى أمراض قلبية وتنفسية، مالم تجرى الجراحة.
تلين العظام عندما توجد فإنها تسبب الخلل الخلقي بالأنابيب الكلوية. الداء المفصلي يصيب الظنبوب والكعبرة.
قصر القامة ورأس كبير.
عجز في مستوى الذكاء تحدث في ثلث الحالات وقد يتأذي التطور الجسمي.
شذوذات في التكلم.
تباعد مفارق وصداع شائعة أيضاً.
الاضطرابات الغدية الصماوية وتشمل:
البلوغ المبكر ـ تضخم بالمظاهر العامة للجسم (مثل تضخم بالشفاه ـ الجمجمه الأطراف) ـ مرض أديسون ـ وأعراض نتيجة زيادة إفرازات الغدد جانب الدرقية وتضخم الثدي.
ارتفاع ضغط الدم من النوع الكلوي الدوري.
مظاهر الجهاز الهضمي: إمساك نتيجة لاضطرابات وظائف عضلات القولون ـ نزيف دموي من الجهاز الهضمي وأحياناً انسداد الأمعاء.


المظاهر العصبية:
ورم داخل الجمجمة في منطقة العصب العيني قد يحدث في كثير من الحالات بالإضافه إلى النوع استروسايتوما وشوانوما.
بالإضافة إلى الأعراض المعتمدة على مكان وجود الورم فإن هناك أعراضاً أخرى قد تكون نتيجة ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مثل : الصداع ـ التقيء ـ التشنج والنوبات العصبية.
كما إن السرطانات قد تصيب الأعصاب الطرفية وأعصاب العمود الفقري.
السركوما قد تصاحب بعض الحالات وكذلك اللوكيميا وسرطانات الكلية.
سير المرض:
المرض من النوع المزمن حيث تظهر البقع بلون القهوة بالحليب مبكراً في سن الطفولة وتظهر كذلك النيروفيبروما مبكرة ويزداد عددها بالتدريج. ظهور مثل تلك الأعراض في سن مبكر تشير إلى سير ونهاية غير طيبة للمرض.
إصابات القناة الهضمية والكلية والجهاز العصبي المركزي تعتبر أيضاً من المضاعفات الخطيرة. وعلى كل حال فإن المرض فى حالات نادرة قد يؤدي إلى الوفاة.
يزيد الحمل من تفاقم المرض إذ يزداد انتشاره بالإضافة إلى الصداع الشـديد الذي قد يقلق المريض.

طرق التشخيص:
المرض يمكن تشخيصه دون صعوبة مع وجود الظواهر السريرية والتشريحية. إذا تواجد ستة بقع جلدية والتي بلون القهوه بالحليب أو أكثر فإن هذه تعطي دلالة لتأكيد التشخيص. الحالات المرافقة مثل نوبات الصرع قد تساعد كذلك.
جميع المرضى المصابون يجب استقصاؤهم بالفحوصات مثل فحص معدل الذكاء والتخطيط الكهربائي للدماغ وتخطيط للسمع وفحوصات قاع العين والتصوير الطبقي المحوري خاصة للعمود الفقري.
جميع الأشخاص من الأقارب كذلك خاصة أولئك من الدرجة الأولى حتى ولم تظهر بهم الأعراض يجب أن يجري لهم فحص جيني دقيق.


طرق العلاج:
معالجة الأعراض.
إزالة التشوهات جراحياً.
لقد استعملنا الليزر من النوع CO2 في إزالة الأكباس وبعض التشوهات المرافقة للمرض وأعطت نتائج مشجعة


التليف الليفي العصبي من النوع الثاني
Neurofibromatosis 2
كان هذا النوع سابقاً يعتبر بأنه جزء من النوع الأول "فون ريكلن هاوسن"، ولكن حالياً يعتبر بأنه مستقل وله الصفات المميزة خاصة من الناحية الجينية وتاريخ المرض.
البقع الجلدية تكون عادة أقل في هذا النوع.


التصلب الحدبي
Tuberous sclerosis
Bournville's disease
يتميز هذا التناذر بصفات جينية معقدة وينتقل وراثياً بالصبغة العادية السائدة.
من ظواهر المرض المميزة ثلاثة صفات:
نوبات من الصرع.
التخلف العقلي.
1ـ ورم الغدد الدهنية (أدينوماسا بيشيم).
المظاهر الجلدية المميزة:
أورام ليفية تظهر على شكل بثرات حمراء أو شمعية اللون صغيرة بحجم رأس الدبوس متناظرة على الوجه.
ورغم إن هذا المرض قد يتواجد مرافقاً للورم الليفي العصبي إلا أن لكل منهما صفاته الخاصة المميزة.


المظاهر السريرية:
المظاهر المميزة للتناذر:
المظاهر الجلدية: تظهر الأعراض الجلدية في أكثر من نصف الحالات وهى على أربعة أشكال:
1 ـ الأورام الليفية الوعائية (angiofibroma): تطهر عادة بعد البلوغ.
2 ـ بثرات أو حطاطات دموية محتقنة أو متوسعة الشعيرات الدموية. بثور حمراء اللون ـ متفرقة ـ قاسية ومختلفة الأحجام من 1-10 مم تظهر على الخدود ـ الذقن ـ وأحياناً على الأذنين. وقد يزداد عددها وتتجمع أحياناً.
3 ـ بقع شاغرين: هي لويحة بلون الجلد ـ طرية، مرتفعة قليلاً ـ متسمكة غير منتظمة، توجد عادة في الناحية القطنية العصعصية.
4 ـ اللطاخات البيضاء: طولها 1ـ3سم، شكلها بيضاوي أو بشكل الورقة أكثر ما تظهر بواسطة الفحص بأشعة وود التي تبدو عادة على الجذع أو الأطراف وهي علامة فيزيائية ذات قيمة، حيث قد توجد عند الولادة أو في سن الرضاع الباكر، إذ تظهر عدة سنوات قبل العلامات الأخرى للمرض وقد تشير إلى تشخيص دقيق عند الرضع المصابين باختلاجات.
تشمل المظاهر الجلدية الأخرى:
لويحات ورقية ليفية خاصة على الجبهة والفروة.
أورام ليفية معنقة طرية قد تظهر حول العنق، الإبطين وقد يتغير لون الشـعر ويظهر الشـيب مبكراً.
مظاهر الأغشية المخاطية:
الورام الحليمي الفموي على اللثة والأجزاء الأخرى من الفم والأنف.
أورام ليفية توجد أحياناً على اللثة، الحنك ونادراً ما توجد على اللسان والبلعوم والحنجرة.
المظاهر السنية:
حفر السـن صغيرة قد تظهر بشكل شائع على ميناء الأسنان عند البالغين، وهذه الحفر أقل وضوحاً في الأسنان اللبنية وتستخدم هذه كعلامة مشخصة باكرة عند الأطفال المصابين بالتصلب الجلدي.
مظاهر الأظافر:
أورام ليفية تحت الأظافر وأورام ماحول الظفر وتسمى أورام لـ "Koenen " إذ تبدو بشكل أورام أصبغية الشكل بارزة ولاتسبب أعراضاً تذكر.
المظاهر العصبية:
الصرع: قد يظهر باكراً في سن الطفولة.
القصور العقلي عادة يظهر باكراً أثناء سن الرضاع.
أعراض نفسية تشمل انفصام الشخصية.
تغيرات عظمية: نخر أو تخلخل في العظام الطويلة والجمجمة مع أكياس كاذبة.
تغيرات عينية: أورام شبكية.
المظاهر الأخرى:
أورام كلوية بشكل (أورام عجائبة) هامارتومات.
أورام قلبية مثل الورم العضلي المخطط.
التغيرات الرئوية:
هذه التغيرات نادرة ونادراً ما تسبب أعراضاً ولكن إذا كانت منتشرة فإنها قد تسبب ضيق تنفسي مترقي وريح صدرية متكررة.
أورام معدية معوية:
هذه عادة مرجلات كولونية عابي (هامارتومات) ولذلك يجب إجراء تنظير القولون في استقصاء المرضي المصابين بالتصلب الحدبي.
المظاهر الغدية الصماوية:
الإضطرابات الغدية الصماوية والاستقلابية الأخرى توجد أكثر من غيرها وهي القصور النخامي الكظري، اضطرابات تدرق وتأخر البلوغ.
الضخامة الجسمية الموضعية وداء المنسجات الشبكية الجلدية.

الظواهر الشعاعية:
الجمجمة: تكلس يلاحظ في صورة الحجمة البسيطة في حوالي 50% من المرضى وهي عادة لاتظهر إلا بعد الطفولة المتأخر أو البلوغ.
التصوير الطبقي المحوري "CT Scan" النموذجي يظهر التصلب الحدبي يتألف من عقيدات متكلسة حول البطينات الدماغية وتبرز إلى البطينات الجانبية.
الرنين المغناطيسي حساس أكثر في إظهار الآفات البرانشمية، الآفات حول البطينات الدماغية قد لاتلاحظ مبدئياً وقد تترقي إلى آفات متكلسة مع الوقت.
اليدين والقدمين:
الآفات الكيسية الشكل في السلاميات، والسماكة غير المنتظمة في قشرة الأمشاط والفقرات والحوض أو العظام الطويلة.
الرئتين:
قد يوجد منظر شبكي غير منتظم في الأنسجة الرئوية. ولا يمكن تميزها شعاعياً عن الأشكال الأخرى من التليف الخلالي.


طرق المعالجة:
لا يتوفر معالجة نوعية. المعالجة عرضية للأعضاء المصابة.


انحلال البشرة الفقاعي
Epidermolysis bullosa
هي أمراض جلدية مزمنة نادرة تتصف بتشكل فقاعات تظهر بسبب احتكاك أو رض الجلد مؤدياً إلى انفصال انصال البشرة مع الأدمة ويكون المرض إما وراثياً بصفة قاهرة أو مكتسباً.


أشكال انحلال البشرة الفقاعي
انحلال البشرة الفقاعي البسيط.
عسر تصنع قاهر (سائد)
عسر تصنع مقهور (متنحي).


انحلال البشرة الفقاعي البسيط
Epidermolysis bullosa simplex
هو نوع وراثي مقهور (متنحي) بشكل مسيطر، يتصف بتشكل فقاعات خاصة على الراحتين والأخمصين تحدث بسبب الاحتكاك أو الرض. تصبح الآفات واضحة عندما يبدأ الطفل بالزحف أو المشي حيث تظهر الفقاعات بعد رض بسيط أو احتكاك خفيف.
الشفاء أو تمزق الفقاعات يستغرق وقتاً طويلاً بدون أن يترك ندبات بالجلد.
الشعر، الأظافر ومخاطية الشدق لاتصاب.


المعالجة:
الوسائل الوقائية هي الخط الرئيسي للمعالجة، حيث تشمل تخفيف الاحتكاك أو الرض باستخدام الأحذية اللينية أو المفتوحة.


المعالجة العرضية:
علاج الانتانات الثانوية.
الستيروئيدات القشرية تفيد في الحالات الشديدة.
الستيروئيدات المفلورة القوية موضعياً (كريم) للآفات الجلدية.
يجب أخذ الحذر عند المعالجة بسبب احتمال امتصاص الستيروئيدات المركزة حيث أن الجلد متسحج وهذا يؤهب لامتصاص أكثر مؤدياً إلى تأثيرات جانبية غير مرغوبة.
سترات الصوديوم فموياً 2 ـ 3 مرات يومياً قد تؤدي إلى نتائج حسنة

سترات الصوديوم فموياً 2 ـ 3 مرات يومياً قد تؤدي إلى نتائج حسنة.
انحلال البشرة الفقاعـي القاهر
عسير التصنع
Dystrophic dominant Epidermolysis bullosa
هو داء فقاعي بعسر التصنع يبدأ في سن الرضاع والطفولـة الباكـرة ويصيب بشكل رئيسي المفاصل والأطراف.




Fig. 251 . Epidermolysis Bullosa
الشكل رقم 251: انحلال البشرة الفقاعي

Fig. 250 . Epidermolysis Bullosa(DYSTROPHIC TYPE)
الشكل رقم 250: انحلال البشرة الفقاعي
تتحرض الآفات بالاحتكاك أو الرض حيث أن الفقاعات تظهر بسبب الانشطار ما بين البشرة والأدمة. الآفة ذات سير مزمن والشفاء يترك ندبات بالجلد.
لاتصاب الأغشية المخاطية والشعر.
علامة "نيكولسكي" إيجابية عادة والفقاعات رخوة، حيث أن السائل ضمن الفقاعة يمكنه التحرك لعدة سنتمترات.



انحلال البشرة الفقاعي المقهور
Recessive Epidermolysis Bullosa
هذا النوع له نفس مظاهر الشكل القاهر.


المظاهر الجلدية:
تظهر فقاعات ضخمة ـ رخوة وغالباً نزفية بعد الولادة أو في سن الرضاعة الباكر.


مظاهر الأغشية المخاطية:
حدوث ندبات شديدة في الأغشية المخاطية للفم والبلعوم والمريء وقد تكون الحالة قاتلة.
عسر تصنع الأظافر: هو اختلاط شائع لانحلال البشرة الفقاعي المقهور. الانتان الجرثومي الثانوي شائع ويسبب اختلاطات أكثر.

الشكل رقم 256: انحلال البشرة الفقاعي العسير
(فقاعات وتندب جلدي)

الشكل رقم 257: انحلال البشرة الفقاعي المقهور التصنع
(إصابة الأغشية المخاطية)


التشخيص التفريقي:
1 ـ الأمراض الفقاعية (Bullous diseases) :
في الطفولة يتميز انحلال البشرة الفقاعي عن الاندفاعات الفقاعية الأخرى وغالباً لايشكل ذلك صعوبة. إذ أن الداء الفقاعي المزمن في الطفولة قد يشبه بعض أنواع انحلال البشرة الفقاعي حيث أن الفقاعات تحدث حول الأعضاء التناسلية والعجان والأرداف وعلى كل فإن الفحص النسجي لهذه الحالات مشخص ووجود IgA الخطي في الومضان المناعي المباشر قد يفيد في إثبات التشخيص.
2 ـ الأحمرية السماكية الفقاعية القاهرة (Dominant bullous erythroderma) :
يتظاهر هذا الشكل بفقاعات رخوة، لكن أحمرية الجلد وفرط التقرن خاصة فوق الطيات الجلدية قد يفيد في التشخيص.
3 ـ السلس الصباغي المرتبط بالجنسX-linked incontinentia pigmenti) ): يتصف بفقاعات خطية تؤدي إلى أشكال خطوط من التصبغ خاصة على الجذع.
4 ـ تناذر الجلد المتسلخ (Scalded skin syndrome):
البدء المفاجيء لحمامي معممة وحمى وتقشير نخري للبشرة هي صفات تناذر الجلد المتسلخ السمطي العنقودي.
السعفة وأكزيما عسر التعرق والأكزيما الانتانية قد يختلط تشخيصها عند الأطفال مع الأشكال الموضعية البسيطة من انحلال البشرة الفقاعي.


المعالجة:
علاج الشكل المقهور غير شافي عادة.
جرعات عالية من الستيروئيدات والمضادات الحيوية لمعالجة الانتان الجرثومي الثانوي قد تُفيد بعض الحالات.



تناذر غاردنير
Gardener's syndrome
هو مرض جسمي قاهر يتصف بـ: كيسات نظيرة الجلد متعددة ـ فرط تصنع خلقي في البشرة المصطبغة الشبكية.


المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية:
تكيسات دهنية أو نظيرة الجلد قد تظهر في الطفولة الباكرة وقد تكون متعددة، وهي عادة ذات توزع غير منتظم على الوجه، الفروة والأطراف وأقل حدوثاً على الجذع.
التغيرات الجلدية والهيكلية قد توجد بدون داء المرجلات وقد يوجد داء المرجلات عندما يغيب واحد أو أكثر من المظاهر الأخرى للتناذر.
الأورام الشحمية في النسج الزهمية، والأعضاء الأخرى قد تلاحظ، الأورام الليفية والأورام الديزمودية والساركومات الليفية أقل حدوثاً.
المظاهر المعدية المعوية:
داء المرجلات القولوني أو الشرجي عادة يظهر خلال العقد الثاني من العمر ولكنه قد يحث في الطفولة الباكرة. الأورام العضلية الملساء في المعدة والدقاق والتغيرات الخبيثة تحدث بشكل متأخر. التنميات الورمية الليفية في أغشية الأمعاء أو المساريق قد تكتشف أثناء العمل الجراحي.
التندب البريتوني الشديد قد يحدث بعد الجراحة.
التغيرات العظمية:
الأورام العظمية متعددة عادة وتظهر بشكل رئيسي على عظام الفك والعظام الأسفينية وبشكل أقل امتداداً في العظام الطويلة.

المعالجة:
الفحوص بالتنطير القولوني ـ حيث احتمال استئصال القولون الوقائي يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار في العقد الثاني من العمر.


عسر التصنع الأدمي
Ectodermal Dysplasia
هو مجموعة من الاضطرابات الوراثية المتخالفة اللواقح يتميز بخلل بدئي في الشعر أو الأسنان أو الأظافر أو وظيفة الغدد العرقية.
(أ) عسر تصنع الادمة اللا تعرقي
تناذر كريست ـ سمنس ـ تورين
Hypohidrotic Ectodermal Dysplasia))
المظاهر الرئيسية للتناذر هي:
نقص التعرق ـ نقص الشعر ـ نقص الأسنان.


المظاهر السريرية:
انخفاض كمية التعرق: غياب أو نقص التعرق يسبب عدم تحمل الحرارة والأشخاص المصابون قد يشكون من حمى غير مفسرة الأسباب في سن الرضاع أو الطفولة.
الإنزعاج الشديد قد يتلو الجهد أو تناول الطعام الحار.


المظاهر السنية: غياب الأسنان الكلى (الدرد) أو الجزئي هي مظاهر مهمة للتناذر.
الأسنان اللبنية المؤقتة والدائمة قد تختفي بشكل كامل.
وقد يوجد بعض أسنان القواطع أو الأنياب تكون بشكل مميز إما مخروطية أو مدببة. يتطور الفكان بشكل طبيعي حتى في غياب الأسنان الشامل لكن اللثة قد تكون ضامرة.
الأسنان المخروطية أو النقطية هي من الأعراض الهامة لتشخيص هذا التناذر وقد يكون الشذوذ الوحيد الواضح. في الحالات الأخرى قد تكون هذه الظاهرة مترافقة مع حاصة خلقية وتعرق مختل.


الشذوذات العضلية الهيكلية:
حواف جبهية وذقنية بارزة.
أنف سرجي.
وجنتان غائرتان.
شفاه مقلوبة وسميكة.
أذنان كبيرتان.


المظاهر الجلدية:
الجلد رخو وناعم وجاف ومتجعد بشدة (خاصة حول العينين) وتظهر أعراض الشيخوخة المبكرة


الأغشية المخاطية:
الفم قد يكون جاف بسبب نقص التصنع في الغدد اللعابية والغدد الدمعية قد تكون غير كافية (مصابة بالعوز).
التهاب الأنف الضموري شائع وبعض المرضي يفقدون حاسة الشم أو الذوق.


مظاهر الأعضاء الداخلية:
التطور الضعيف في الغدد المخاطية في الطرق التنفسية والقناة المعدية المعوية قد يزيد القابلية للانتان التنفسي وعسر البلع والتهاب المعدة والإسهال.
ضمور الثديين قد يلاحظ أحياناً.


مظاهر الشعر:
الحاصة أو الثعلبة هي غالباً المظهر الأول الملفت للانتباه، لكنها عادة شاملة.
شعر الفروة متناثر وجاف وناعم وعادة يبقي قصيراً.
قد يكون بناء جذع الشعرة شاذاً، الحاجبان متفرقان أو غائبان لكن الأجفان طبيعية عادية. شعر الإبط والعانة الحديث عادة متفرق والشعر النهائي الآخر على الجذع والأطراف قد يكون غائباً.


التغيرات في الأظافر:
الأظافر غير طبيعية في حوالي نصف الحالات وقد تكون متقصفة ورقيقة أو مرتفعة لكنها غالباً مشوهة بشكل لامع.


المظاهر العينية:
التشوهات العينية مثل الكثافات القرنية والبلورية قد تحدث.
الأكزيما التأتبية والربو: هي مظاهر شائعة.
التطور الجسمي العام: قد يكون المريض قزماً نوعاً ما لكن التطور الجنسي عادة طبيعي.
القصور القندي البدئي (قصور نشاط الغدد الجنسية) يترافق أحياناً مع التناذر.


القصور العقلي: يظهر التخلف العقلي في بعض الحالات.
توقع مدى عمر طبيعي أو قد ينقص قليلاً فقط.


المعالجة:
الحد أو منع التمارين الجسدية.
اختيار مهنة مناسبة.
تجنب المناخ والأجواء الحارة أو الدافئة.
تعليم خاص.
دعم نفسي.
مراقبة دورية منتظمة للأسنان وهو مهم في العمر الباكر.
ب) تناذر E.E.C
هو تناذر وراثي جسمي قاهر يتصف بضياع أصابع (تشوه على شكل مخلب السرطان) اليد مع شفة مشقوقة وحنك مشقوق.


المظاهر السريرية:
المظاهر الرئيسية في تناذر" EEC" .
ضياع أصابع (تشوه يشبه مخلب السرطان).
شعر ناقص الصباغ سلكي متناثر.
أسنان بشكل الوتد مع ميناء متناثر.
شق الشفة والحنك.
تضيق القناة الدمعية.
تندب القرنية وعمي وهي اختلاطات خطيرة للتناذر.
عدم تواجد الغطاء المخاطي الطبيعي للأحبال الصوتية الحنجرية والصوت نتيجة لذلك يميل لأن يكون ذو خنة كما هو الحال في تناذر عسر تصنع الأدمة اللاعرقي.
ومن الملاحظ بأنه ليس كل الشذوذات موجودة في كل مريض. التعرق قد يكون طبيعياً في بعض المرضى.
ج) تناذر روسيللي ـ جيوليانتي
Rosselli - Gulienetti Syndrom
الوراثة في هذا التناذر يحتمل أن تكون جسمية مقهورة.


المظاهر السريرية:
نقص تعرق مترافق مع بروز جبهي خفيف وبعض الانخفاض في جسر الأنف.
شعر الفروة عادة ناعم ـ جاف ـ متناثر وفاتح اللون.
الأظافر ناقصة التصنع والأسنان قليلة وصغيرة.
المظاهر الأخرى هي الشفة المشقوقة والحنك المشقوق.
التحام الأصابع.
خلل في الأعضاء التناسلية الظاهرة.
قد يوجد أيضاً تشكل التصاق في جلد الأصابع.
د) تناذر الحاصة ـ عسر تصنع الأظافر ـ نقص التعرق
Alopecia-Onchodysplasia-Hypohidrosis syndrome
هو تناذر محدود وراثي جسمي مقهور.


المظاهر السريرية:
الشعر
قد يولد الطفل وهو أصلع ويبقى كذلك، إلا من بعض الأشعار الناعمة الصفراء على الفروة.
الأظافر: أظافر أصبع الأقدام (الأباخس) سميكة ـ وأظافر الأصابع طبيعية.
فرط التقرن: في الراحتين والأخمصين والركبتين والمرفقين، ويمتد قليلاً إلى الجلد بشكل عام ماعدا الرأس والعنق.
الصمم: قد يصيب بعض الحالات ويصيب أعضاء أخرى.
الأسنان: صغيرة.
نقص التعرق.

تناذرات مترافقة بعدم ثبات الـ DNA
Syndromes associated with DNA instability
بعض التناذرات الوراثية قد جمعت مع بعضها لأنها ذات مظاهر واحدة مثل:
عدم ثبات الصبغيات.
فرط الحساسية تجاه المواد الكيماوية المحدثة للطفرة والمشعة.
الـ DNA الخلوي (مثل الجينومات) يمكن أن تتأذي بالمواد الكيماوية المشعة والمولدة للطفرات والمولدة للسرطان في البيئة.
الأشخاص الطبيعيون عندهم قابلية إصلاح هذه الأذية. ولكن في بعض الأمراض لاتكون هناك قابلية إصلاح أذية الجينوم.
زيادة خطر الخباثة السرطانية:
هذه الأمراض تشمل جفاف الجلد المصطبغ ـ تناذر بلوم ـ تناذر كوكاين ـ عسر التقرن الخلقي ـ البروجيريا (الشيخوخة الباكرة ـ الشياخ) ـ فقر دم فا نكوني ـ ورنح توسع الشعيرات الدموية.


جفاف الجلد المصطبغ
Xeroderma Pigmentosum
هو مرض وراثي جسمي مقهور نادر ـ أول ماوصفه هو كابوسي عام 1870م. يتصف بشكل رئيسي: بحساسية ضيائية للأمواج بطول 280ـ310 نانومتر. تغيرات صباغية. شيخوخة الجلد الباكرة. الاستعداد للإصابة بسرطانات الجلد وخلل في إصلاح الـ "DNA ".


المظاهر السريرية:
النمش: متنوع من حيث اللون والحجم ويظهر على المناطق المعرضة للشمس أولاً على الوجه واليدين وأخيراً في الأماكن المعرضة للشمس الأخرى، العنق وأسفل الساقين، الشفتين والملتحمة، وفي الحالات الشديدة قد يصاب الجذع.

الشكل رقم 258: جفاف الجلد المصطبغ

الشكل رقم 259: جفاف الجلد المصطبغ
(نمشات وحساسية ضيائية)

الشكل رقم 260: جفاف الجلد المصطبغ
(نمشات وحساسية ضيائية)


بقع مصطبغة ذات درجات مختلفة من اللون البني متداخلة مع بقع ضمورية بيضاء وتوسع شعريات دموية تظهر على الوجه بأكمله وخاصة حول الأنف والعينين.
الآفات الحويصلية الفقاعية والتقرحات السطحية تشفي بصعوبة مخلفة ورائها ندباً مشوهة الشكل وانكماشات.
قد تحدث شتر عيني وتحرف الخطوط الخارجية للأجفان، الأورام القرنية الشائكة والتقران الضوئي وجفاف جلد مصطبغ.
التقرن الضوئي، الأورام الصباغية والسرطانية شائكة الخلايا هي مظاهر متأخرة.
توسع الشعريات والأورام الوعائية الدموية على الجلد الغير معرض للشمس وعلى الأغشية المخاطية للسان والشدق قد تحدث ـ البقع الفموية البيضاء الصغيرة المدورة غير المنتظمة هي مظاهر شائعة.


الآفات العينية:
العينان تصابان في معظم الحالات: الخوف من التعرض للضوء والتهاب الملتحمة هما أعراض باكرة شائعة. الشتر (الجفون مقلوبة إلى الخارج) وتخرب الأجفان السفلي يكشف ملتحمة الصلبة والحفية وقد يحدث التقرح. بقع مصطبغة على الملتحمة شائعة ـ الظفرة الوعائية، الكثافات القرنية.
وقد تحدث الأورام البشروية في الجفن والملتحمة والقرنية.


التغيرات السرطانية الخبيثة:
الأورام الخبيثة قد تحدث أولاً بشكل أبكر في عمر السنة الثالثة أو الرابعة.
السرطانة قاعدية الخلايا (Basal cell carcinoma) شائعة وكثيرة العدد وأحياناً مصطبغة وقد تظهر في غصون سنة. السرطانة الشائكة للخلايا هي شائعة أيضاً.
الميلانومات (الأورام الصباغية) قد تظهر وقد تكون متعددة وقد تؤدي إلى موت باكر بسبب انتشارها.
المرض غالباً قا تل قبل عمر 10 سنوات وثلثي الحالات يموتون بعمر قبل العشرين سنة.


المظاهر العصبية:
تحدث في حوالي 20% من المرضى مع واحد أو أكثر ممايلي: تخلف عقلي ـ رخاوة أو لاحركية ـ تشنج ـ رنح ـ صمم ـ عسر بلع .
تناذر دي سانكيتس ـ كاشيون ( De Sanctis-Cacchione syndrome)
هذا المصطلح يشير إلى ترافق جفاف الجلد المصطبغ مع صغر الرأس وقصور عقلي شديد وقزامة.


قصور أقفاد ـ صمم ـ كنع رقصي ورنح.
الموجودات تبدي ضمور زيتونية وجسر المخيخ وضمور المخ بسبب ضياع العصبون، بدون إصابة للمادة البيضاء أو تليف للمخ gliosis .


معالجة جفاف الجلد المصطبغ:
تجنب التعرض لأشعة الشمس.
يجب على المريض عدم مغادرة المنزل أثناء ساعات النهار، ما عدا في الصباح الباكر أو المساء وحتى يجب أن يلبس طبقتان من الألبسة وقبعة واسعة الحواف.
كل سطوح الجلد المكشوفة يجب حمايتها بواسطة كريم مضاد للشمس ونظارات شمسية مع أغطية جانبية.
الأشعة فوق البنفسجية مؤذية حتى طول الوجه 320 نانومتر على الأقل.
بعض المصابيح الومضا نية يمكن أن تولد الإشعاع تحت هذا الطول من الموجة.
أقارب الحالات المعروفة يجب فحصهم بعناية واختبارهم لأنه يمكن تحديد الأشخاص المصابين بشكل خفيف في مرحلة باكرة ما أمكن.